健康状况收集表

为了解您的健康状况并提供更好的健康建议,请如实填写以下信息。所有数据将严格保密。
您的姓名
    ____________
性别
保密
出生日期
日期    ____________
您的身高范围是?
150cm以下
150-160cm
161-170cm
171-180cm
181cm及以上
您的体重范围是?
45kg以下
45-55kg
56-65kg
66-75kg
76kg及以上
您是否有吸烟习惯?
从不吸烟
已戒烟
偶尔吸烟
经常吸烟
您是否有饮酒习惯?
从不饮酒
偶尔社交饮酒
每周1-3次
几乎每天
您是否有以下慢性病史?(可多选)
高血压
高血脂/高胆固醇
糖尿病
心脏病
哮喘/呼吸系统疾病
消化系统疾病
关节炎/骨骼疾病
您是否有以下过敏史?(可多选)
药物过敏
食物过敏
花粉/尘螨过敏
您平均每周进行几次中等强度以上的运动?
几乎不运动
1-2次
3-4次
5次及以上
您平均每天的睡眠时长是?
少于6小时
6-7小时
7-8小时
8小时以上
您如何评价自己的睡眠质量?
很差,经常失眠
一般,时好时坏
较好,基本能睡好
很好,一觉到天亮
您平均每天使用电子屏幕(手机、电脑等)的时间是?
少于4小时
4-8小时
8-12小时
12小时以上
您最近一个月是否经常感到压力大?
几乎没有
偶尔
经常
总是
您最近的食欲如何?
很差
一般
较好
很好
您最近是否出现过不明原因的疲劳或乏力?
从未
很少
有时
经常
您是否有定期体检的习惯?
每年一次
每两年一次
很少体检
从不体检
您最近一次体检是在什么时候?
半年内
一年内
两年前
超过两年或从未
您希望通过本调查获得哪方面的健康建议?(可多选)
饮食营养
运动健身
压力管理/心理健康
慢性病预防
睡眠改善
其他
请简要描述您当前最关心的一个健康问题(若无,请填“无”)
    ____________
您是否愿意在后续收到基于您填写的健康报告或建议?
愿意
不愿意
视情况而定

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