您是否患有或曾患有以下慢性疾病？（可多选）
高血压
糖尿病
心脏病
哮喘/慢性支气管炎
肝炎
肾脏疾病
甲状腺疾病
恶性肿瘤
精神类疾病
其他
您每周进行规律体育锻炼（如跑步、游泳、球类等）的频率是？
您近期的睡眠质量如何？
很好，一觉到天亮
一般，偶尔失眠
较差，经常失眠或早醒
非常差，长期失眠
您近期是否经常出现以下症状？（可多选）
头痛/头晕
胸闷/心悸
腹痛/腹胀
关节/肌肉疼痛
视力模糊
听力下降
其他
您的直系亲属（父母、兄弟姐妹、子女）中是否有重大遗传性疾病史？如有，请说明
您目前是否正在服用任何药物（包括处方药、非处方药、保健品）？如有，请列出
您是否有其他需要特别说明的健康状况或生活注意事项？