过敏史收集表

本问卷旨在收集您的过敏史信息,以便为您提供更精准的健康服务和指导。请根据实际情况填写。
您是否有任何已知的过敏史?
不确定
您对以下哪些类型的物质过敏?(可多选)
食物(如海鲜、坚果、牛奶等)
药物(如青霉素、阿司匹林等)
吸入性过敏原(如花粉、尘螨、宠物皮屑等)
接触性过敏原(如金属、化妆品、乳胶等)
昆虫叮咬(如蜜蜂、蚊子等)
其他
请具体描述您最主要的过敏原是什么?
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您首次发现过敏的年龄大约是?
婴幼儿期(0-3岁)
儿童期(4-12岁)
青少年期(13-18岁)
成年期(18岁以上)
您的过敏症状通常在哪个季节或环境下更容易发作?
春季
夏季
秋季
冬季
全年无特定季节
特定环境(如潮湿、灰尘多等)
您出现过敏反应时,通常有哪些症状?(可多选)
皮肤症状(如皮疹、荨麻疹、瘙痒)
呼吸道症状(如打喷嚏、流鼻涕、鼻塞、哮喘)
消化道症状(如恶心、呕吐、腹泻、腹痛)
眼部症状(如发红、流泪、发痒)
全身性症状(如头晕、乏力)
严重过敏反应(如呼吸困难、喉头水肿、休克)
您过敏反应的严重程度通常是?
轻微,不影响日常生活
中度,需要服药或简单处理
严重,需要就医
非常严重,有生命危险
您是否因过敏反应而就医或接受过紧急处理?
是,曾去过急诊
是,看过门诊
否,从未因此就医
不确定
您目前是否正在接受针对过敏的脱敏治疗或其他长期治疗?
曾经是,现已停止
您目前正在服用哪些药物来控制过敏症状?(若无,请填“无”)
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您是否曾因过敏反应而需要避免某些特定场所或活动?
如果有,请具体描述需要避免的场所或活动。
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您的直系亲属(父母、兄弟姐妹、子女)中是否有人有过敏史?
不清楚
您是否有其他需要补充说明的过敏相关情况?
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您是否愿意在紧急情况下,允许医疗机构查看您的过敏史信息?
愿意
不愿意
需要进一步了解
请留下您的姓名(选填)
    ____________
请留下您的联系电话(选填)
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