食物过敏登记表

为了保障您的饮食安全与健康,请如实填写以下食物过敏信息。我们将根据您的反馈,为您提供更安全的餐饮服务。
您的姓名
    ____________
性别
保密
出生日期
日期    ____________
联系电话
    ____________
紧急联系人姓名
    ____________
紧急联系人电话
    ____________
您是否对以下常见过敏食物有反应?
花生
坚果(如核桃、杏仁)
牛奶
鸡蛋
鱼类
甲壳类海鲜(如虾、蟹)
大豆
小麦
贝类
除上述常见食物外,请列出其他已知的过敏食物
    ____________
您的过敏反应严重程度如何?
轻微(如皮肤瘙痒、起红疹)
中度(如呼吸困难、呕吐)
严重(过敏性休克,危及生命)
请描述您过敏时的具体症状
    ____________
您是否曾因食物过敏就医或接受紧急治疗?
您首次发现食物过敏的大致时间
日期    ____________
您是否随身携带抗过敏药物(如肾上腺素笔)?
是,且会定期检查有效期
是,但有时会忘记
请注明您携带的抗过敏药物名称
    ____________
在集体用餐或外出就餐时,您是否会主动告知他人您的过敏情况?
总是会
经常会
偶尔会
几乎不会
您主要通过哪些渠道了解食物成分?
仔细阅读食品标签
直接询问餐厅服务员或厨师
通过亲友告知
使用专门的过敏原信息APP
其他
您对含有过敏原的食品交叉污染(如共用厨具)的敏感度如何?
非常敏感,微量即可引发反应
比较敏感
不太敏感
不确定
请描述您曾遇到的因交叉污染导致的不适经历
    ____________
您的家人(父母、兄弟姐妹)是否有食物过敏史?
不确定
如果家人有过敏史,请说明具体情况
    ____________
您是否接受过专业的过敏原测试(如皮肤点刺试验、血液检测)?
是,已明确过敏原
是,但结果不明确
最近一次过敏测试的日期
日期    ____________
您希望餐饮服务提供方在哪些方面为您提供特别支持?
    ____________
您是否愿意在紧急情况下,授权我们联系您的紧急联系人?
如有,请上传您的过敏诊断证明或相关医疗文件
【选择文件】(5MB以内)
请签名确认以上信息真实准确
请在此处签名

26题 | 被引用0次

模板修改
使用此模板创建