处方信息备案表
本表用于收集处方基本信息，以便进行备案管理。请根据实际情况如实填写。
患者姓名
____________
患者性别
男
女
患者出生日期
日期 ____________
患者身份证号码
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患者联系电话
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患者常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
开具处方医师姓名
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医师执业证书编号
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医疗机构名称
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医疗机构代码
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处方开具日期
日期 ____________
处方开具时间
时 ____________
分 ____________
处方编号
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临床诊断
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第一项药品通用名
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第一项药品规格
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第一项药品单次用量
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第一项药品用法（如：口服，每日3次）
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第一项药品用药天数
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第二项药品通用名
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第二项药品规格
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第二项药品单次用量
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第二项药品用法
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第二项药品用药天数
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处方类别
普通处方
急诊处方
儿科处方
麻醉药品/第一类精神药品处方
第二类精神药品处方
处方有效天数
当日有效
3天
7天
其他
药师审核/调配签名
____________
药师核对/发药签名
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处方是否已调配
是
否
处方调配日期
日期 ____________
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