您填写此表的主要目的是？
长期用药管理
新药咨询
用药后不适反馈
健康档案更新
其他
您目前正在服用以下哪些类型的药物？（可多选）
降压药
降糖药
降脂药
心脏病药物
抗生素
止痛药
抗过敏药
维生素/保健品
中药/中成药
其他
请列出您正在服用的具体药物名称（可写通用名或商品名）
请注明上述每种药物的每日服用剂量（例如：每次1片，每日2次）
您是否经常或偶尔服用以下非处方药或保健品？（可多选）
止痛药（如布洛芬、对乙酰氨基酚）
感冒药
胃药（如达喜、吗丁啉）
钙片
鱼油
复合维生素
褪黑素
其他
如曾出现不适，请描述具体情况（何种药物、症状、发生时间）
您对当前用药方案的依从性如何？（是否能按时按量服药）
非常好，完全遵医嘱
较好，偶尔忘记
一般，经常忘记
较差，难以坚持