不良反应备案表
为了全面记录和评估您所报告的不良反应，以便采取适当的后续措施，请根据实际情况填写以下信息。
不良反应发生日期
日期 ____________
不良反应发生时间
时 ____________
分 ____________
报告人姓名
____________
报告人身份
患者本人
患者家属/监护人
医护人员
其他
报告人联系电话
____________
患者姓名（若与报告人不同）
____________
患者性别
男
女
未知
患者出生日期
日期 ____________
患者年龄（若出生日期未知）
____________
患者体重（kg）
____________
患者身高（cm）
____________
患者既往病史及过敏史
____________
怀疑引起不良反应的产品/药品/医疗器械名称
____________
产品/药品/医疗器械的批号
____________
产品/药品/医疗器械的使用开始日期
日期 ____________
产品/药品/医疗器械的用法用量
____________
不良反应的详细描述（包括症状、体征、发生部位、严重程度等）
____________
不良反应的严重程度
轻度（不影响日常活动）
中度（部分影响日常活动）
重度（严重影响日常活动或需医疗干预）
危及生命
不良反应是否导致住院或延长住院时间？
是
否
不良反应是否危及生命？
是
否
不良反应是否导致永久性或显著的残疾/功能丧失？
是
否
不良反应是否导致先天性异常/出生缺陷？
是
否
不适用
不良反应是否导致死亡？
是
否
已采取的治疗措施及结果
____________
不良反应是否好转或痊愈？
已痊愈
好转
未好转
加重
未知
不良反应结局日期
日期 ____________
不良反应与怀疑产品的关联性评价
肯定有关
很可能有关
可能有关
可能无关
待评价
无法评价
其他相关情况说明
____________
请上传相关医疗文件、检查报告或产品图片（可选）
【选择文件】(5MB以内)
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