血压信息登记表
感谢您参与本次血压信息登记。本问卷旨在收集基础血压数据及相关健康信息，以协助进行健康管理。所有信息将严格保密。
您本次测量的血压值属于哪个范围？
正常血压（收缩压 < 120 mmHg 且 舒张压 < 80 mmHg）
正常高值（收缩压 120-139 mmHg 或 舒张压 80-89 mmHg）
高血压1级（收缩压 140-159 mmHg 或 舒张压 90-99 mmHg）
高血压2级（收缩压 ≥ 160 mmHg 或 舒张压 ≥ 100 mmHg）
低血压（收缩压 < 90 mmHg 或 舒张压 < 60 mmHg）
您测量血压时的状态是？
静坐休息5分钟后
活动后立即测量
晨起未服药前
睡前
其他
您是否有高血压病史？
是，已确诊
否，从未确诊
不清楚
您是否正在服用降压药物？
是，规律服用
是，偶尔服用
否，从未服用
曾经服用，现已停药
您是否有以下心血管疾病史或相关症状？（可多选）
冠心病
脑卒中（中风）
心力衰竭
肾脏疾病
糖尿病
高血脂
无以上任何病史
您的直系亲属（父母、兄弟姐妹）中是否有人患有高血压？
是
否
不清楚
您目前的吸烟状况是？
从不吸烟
已戒烟
偶尔吸烟
经常吸烟
您目前的饮酒状况是？
从不饮酒
偶尔饮酒（如社交场合）
经常饮酒（每周数次）
已戒酒
您每周进行中等强度以上体育锻炼的频率是？
几乎不锻炼
1-2次
3-4次
5次及以上
您近一周的食盐摄入量如何？
口味很淡
口味适中
口味偏咸
口味很咸
您近一周的睡眠质量如何？
很好，睡眠充足
一般，偶有失眠
较差，经常失眠
很差，严重失眠
您近一周是否感到压力较大？
几乎没有压力
有轻度压力
有中度压力
有重度压力
您的身高是？
< 160 cm
160 - 169 cm
170 - 179 cm
≥ 180 cm
您的体重是？
< 50 kg
50 - 59 kg
60 - 69 kg
70 - 79 kg
80 - 89 kg
≥ 90 kg
您的年龄是？
< 18岁
18 - 35岁
36 - 50岁
51 - 65岁
> 65岁
您的性别是？
男
女
请填写您本次测量的具体收缩压（高压）数值（单位：mmHg）
____________
请填写您本次测量的具体舒张压（低压）数值（单位：mmHg）
____________
请填写您本次测量的心率（次/分钟）
____________
本次测量的日期是？
日期 ____________
本次测量的时间是？
时 ____________
分 ____________
您通常使用哪种设备测量血压？
上臂式电子血压计
手腕式电子血压计
水银柱血压计（由医护人员测量）
其他
您最近一次测量血压是在哪里？
家中
社区/单位健康站
医院/诊所
药店
您希望通过本登记获得哪些方面的信息或帮助？（可多选）
了解自身血压水平
获得生活方式改善建议
了解是否需要就医
获得血压监测指导
其他
请留下您的其他健康疑虑或补充说明（选填）
____________
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