医疗救助备案表
为保障您获得及时、有效的医疗救助，请如实填写以下信息。
患者姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
身份证号码
____________
联系电话
____________
现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
是否为本市户籍
是
否
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
工作单位/学校
____________
当前主要经济来源
工资收入
经营收入
养老金/离退休金
失业保险金
最低生活保障金
无固定收入
其他
本次申请救助的主要疾病或伤情
恶性肿瘤
重大器官移植
严重心脑血管疾病
严重创伤
罕见病
其他慢性/重大疾病
其他
本次发病/受伤日期
日期 ____________
目前就诊的医院名称
____________
主治医生姓名
____________
是否已办理基本医疗保险
是（城镇职工医保）
是（城乡居民医保）
否
是否已办理大病保险
是
否
不清楚
预计本次治疗总费用（自付部分）
1万元以下
1-5万元
5-10万元
10-20万元
20万元以上
目前面临的主要困难（可多选）
医疗费用高昂，无力承担
需要长期护理，缺乏人手
家庭收入中断或锐减
交通不便，无法定期复诊
心理压力巨大
其他
家庭主要成员情况（姓名、关系、年龄、职业、联系电话）
____________
家庭人均月收入
低于当地最低生活保障标准
介于低保标准1-2倍
介于低保标准2-3倍
高于低保标准3倍
申请救助的具体诉求（如：希望获得多少金额的救助、希望获得何种医疗服务或物资支持等）
____________
请上传身份证正反面照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传疾病诊断证明或病历首页
【选择文件】(5MB以内)
请上传近期医疗费用票据
【选择文件】(5MB以内)
推荐人/证明人信息（如有）
____________
与推荐人/证明人关系
____________
其他需要说明的情况
____________
申请人签名（或按手印）
请在此处签名
申请日期
日期 ____________
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