肄业信息备案登记表

您好，请如实填写以下肄业信息，以便我们为您完成备案登记。所有信息将严格保密。
学生姓名
    ____________
性别
男
女
保密
出生日期
日期    ____________
身份证号码
    ____________
本人联系电话
    ____________
紧急联系人姓名
    ____________
紧急联系人电话
    ____________
家庭住址
省份
城市
区/县
详细地址
原就读学校全称
    ____________
原就读院系/专业
    ____________
入学年份
日期    ____________
肄业/退学年份
日期    ____________
肄业状态
主动退学
因病休学未复学
因故被劝退
其他原因
若选择“其他原因”，请具体说明
    ____________
目前最高学历
高中/中专
大专（肄业）
本科（肄业）
硕士（肄业）
博士（肄业）
其他
当前工作/学习状态
    ____________
现工作单位/就读学校（如适用）
    ____________
备案事由（请简要说明办理此备案的原因）
    ____________
是否已与原学校办理完离校手续？
是
否
不清楚
请上传身份证正反面扫描件
【选择文件】(5MB以内)
请上传原学校开具的肄业/退学证明（如有）
【选择文件】(5MB以内)
请上传本人近期一寸免冠照片
【选择文件】(5MB以内)
您的电子邮箱
    ____________
备注（其他需要说明的情况）
    ____________

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