备案信息登记表
为完成备案流程，请您如实填写以下信息。所有信息将严格保密。
备案主体名称（单位或个人）
____________
备案主体类型
企业
个体工商户
事业单位
社会团体
个人
其他
统一社会信用代码/身份证号码
____________
法定代表人/负责人姓名
____________
法定代表人/负责人身份证号码
____________
联系人姓名
____________
联系人职务
____________
联系人手机号码
____________
联系人电子邮箱
____________
主体注册地址
省份
城市
区/县
详细地址
主体实际经营地址（如与注册地址不同请填写）
省份
城市
区/县
详细地址
备案事项性质
新增
变更
注销
年度报告
其他
本次备案的具体事项名称
____________
备案事项生效日期
日期 ____________
备案事项截止日期（如适用）
日期 ____________
请上传主体资格证明文件（如营业执照、身份证等）
【选择文件】(5MB以内)
请上传法定代表人/负责人身份证明文件
【选择文件】(5MB以内)
请上传与备案事项相关的证明文件或材料
【选择文件】(5MB以内)
备案事项简要说明
____________
本次备案涉及的业务领域（可多选）
互联网信息服务
网络安全
数据安全
电子商务
文化娱乐
教育培训
医疗卫生
金融
物流
其他
是否已取得相关前置审批或许可
是
否
正在办理中
若已取得，请填写审批/许可文件名称及编号
____________
备案信息是否涉及国家秘密
是
否
备案信息是否涉及商业秘密
是
否
备案信息是否涉及个人隐私
是
否
承诺人/承诺单位名称
____________
承诺日期
日期 ____________
承诺人签名（个人）/ 单位盖章（请上传盖章扫描件或签名）
请在此处签名
其他需要说明的情况
____________
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