社区备案信息登记表

您好!为完善社区管理与服务,请如实填写以下备案信息。所有信息将严格保密。
户主姓名
    ____________
户主性别
男
女
户主出生日期
日期    ____________
户主身份证号码
    ____________
户主联系电话
    ____________
家庭住址(楼栋/单元/门牌号)
省份
城市
区/县
详细地址
房屋性质
自有产权
租赁
单位宿舍
其他
户籍是否在本社区
是
否
居住类型
常住
暂住
流动
家庭人口数量
1人
2人
3人
4人
5人及以上
家庭成员构成(可多选)
配偶
子女
父母
其他亲属
非亲属
是否有60岁以上老人
有
无
是否有14岁以下儿童
有
无
是否有残疾人
有
无
是否有慢性病患者
有
无
家庭主要收入来源
工资性收入
经营性收入
财产性收入
转移性收入(如养老金、救助金)
其他
是否为本社区党员
是
否
是否愿意参与社区志愿服务
愿意
暂时不愿意
视情况而定
您希望社区重点开展哪些服务?(可多选)
文体活动
健康义诊
法律咨询
儿童托管
老年照料
就业帮扶
环境整治
其他
紧急联系人姓名
    ____________
紧急联系人电话
    ____________
紧急联系人与您的关系
配偶
子女
父母
兄弟姐妹
朋友
其他
您主要通过何种渠道了解社区通知
社区公告栏
楼栋微信群
社区公众号
邻居转告
电话通知
其他
请对当前社区环境卫生状况进行评分(1-5分,1分为非常不满意,5分为非常满意)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对当前社区治安状况进行评分(1-5分,1分为非常不满意,5分为非常满意)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对社区建设与管理的其他意见或建议
    ____________
请上传户主身份证正反面照片(可选)
【选择文件】(5MB以内)
本人承诺以上所填信息真实有效,并同意社区为提供服务之目的使用相关信息。
请在此处签名

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