预付卡备案信息登记表
为规范预付卡业务管理，请相关单位如实填写以下备案信息。
备案单位全称
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统一社会信用代码
____________
单位类型
企业法人
个体工商户
其他组织
单位注册地址
省份
城市
区/县
详细地址
法定代表人姓名
____________
法定代表人身份证号码
____________
预付卡业务负责人姓名
____________
预付卡业务负责人联系电话
____________
预付卡业务负责人电子邮箱
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预付卡类型
单用途预付卡
多用途预付卡
预付卡名称/品牌
____________
预付卡面值（如为固定面值，请填写；如为不固定，请说明）
____________
资金存管银行
中国工商银行
中国农业银行
中国银行
中国建设银行
交通银行
其他
资金存管协议编号
____________
资金存管协议生效日期
日期 ____________
是否已建立业务处理系统
是
否
业务处理系统名称/供应商
____________
系统是否具备交易记录保存功能
是
否
系统是否具备余额查询功能
是
否
预付卡发行方式
实体卡
虚拟卡
实体卡与虚拟卡均有
主要发行渠道
自有门店
合作商户
线上平台
其他
预计年发卡规模（张）
____________
预计年预付资金规模（万元）
____________
是否已制定预付卡章程或协议
是
否
请上传预付卡章程或协议文件
【选择文件】(5MB以内)
是否已制定消费者权益保护制度
是
否
请上传消费者权益保护制度文件
【选择文件】(5MB以内)
是否已制定风险应急预案
是
否
请上传风险应急预案文件
【选择文件】(5MB以内)
备案联系人（非业务负责人）
____________
备案联系人电话
____________
本次备案申请日期
日期 ____________
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