生育信息备案表
为完善相关服务与保障，请如实填写以下生育信息。本表信息将严格保密。
申请人姓名
____________
申请人性别
男
女
申请人出生日期
日期 ____________
申请人身份证号码
____________
申请人联系电话
____________
申请人现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
结婚登记日期
日期 ____________
配偶姓名
____________
配偶身份证号码
____________
配偶联系电话
____________
本次备案的生育类型
一孩
二孩
三孩及以上
再生育（符合政策）
是否为多胞胎妊娠
是
否
本次预产期/婴儿出生日期
日期 ____________
目前是否已生育
是，已生育
否，待产
已生育婴儿姓名（如已生育）
____________
已生育婴儿性别（如已生育）
男
女
本次孕育医院/机构名称
____________
本次孕育医院/机构地址
省份
城市
区/县
详细地址
是否已办理《生育服务证》/《准生证》
是
否
办理中
《生育服务证》/《准生证》编号（如已办理）
____________
申请人当前参保类型
城镇职工基本医疗保险
城乡居民基本医疗保险
其他
未参保
申请人社保/医保卡号
____________
是否计划享受相关生育津贴或报销
是
否
是否有特殊病史或妊娠风险
是
否
请简要说明特殊病史或风险情况（如有）
____________
紧急联系人姓名
____________
紧急联系人电话
____________
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