生育备案表
为保障您的合法权益，请如实填写以下生育备案信息。
孕妇姓名
____________
孕妇性别
女
其他
孕妇出生日期
日期 ____________
孕妇身份证号码
____________
孕妇联系电话
____________
孕妇现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
婚姻状况
已婚
未婚
离异
丧偶
结婚日期（如已婚）
日期 ____________
配偶姓名
____________
配偶性别
男
女
其他
配偶身份证号码
____________
配偶联系电话
____________
本次怀孕是否为第一胎
是
否
本次怀孕是否为自然受孕
是
否
末次月经第一天日期
日期 ____________
预产期
日期 ____________
是否已进行产前检查
是
否
产检医院名称
____________
是否计划在本市分娩
是
否
计划分娩医院名称
____________
是否已办理生育保险
是
否
生育保险参保地/单位
____________
是否有家族遗传病史
是
否
请说明具体遗传病史（如有）
____________
孕妇是否有吸烟、饮酒等习惯
无
偶尔吸烟
偶尔饮酒
两者均有
孕妇是否在备孕或孕期补充叶酸
是，已补充
否，未补充
不清楚
紧急联系人姓名
____________
紧急联系人电话
____________
与紧急联系人关系
父母
配偶
子女
兄弟姐妹
其他亲属
朋友
请上传孕妇身份证正反面扫描件
【选择文件】(5MB以内)
请上传结婚证扫描件（如已婚）
【选择文件】(5MB以内)
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