个人诉求备案表

您好!本表旨在系统性地收集和记录您的个人诉求,以便我们能更准确地了解您的情况并提供相应的支持。请根据您的实际情况如实填写,所有信息将严格保密。
您的姓名
    ____________
性别
保密
出生日期
日期    ____________
联系电话
    ____________
常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
本次诉求主要涉及哪一领域?
工作/劳动权益
教育/培训
医疗/健康
住房/物业
消费/服务
家庭/婚姻
邻里/社区
其他
请简要描述您的主要诉求或遇到的问题
    ____________
您为此诉求已采取过哪些行动?(可多选)
自行协商
向相关机构反映
寻求法律援助
寻求媒体帮助
尚未采取行动
其他
您希望此事在多久内得到解决?
一周内
一个月内
三个月内
半年内
视情况而定
您目前的情绪状态如何?
平静
焦虑
愤怒
失望
充满希望
请提供事件发生的时间(例如:2023年10月15日)
    ____________
请提供事件发生的地点或涉及的单位/个人名称
    ____________
您是否保存了相关证据?(可多选)
书面文件/合同
录音/录像
照片
聊天记录/邮件
证人信息
暂未保存
如有相关证据材料,请在此上传(支持图片、文档等格式)
【选择文件】(5MB以内)
您是否愿意公开此诉求以寻求更多帮助?
愿意
不愿意
视情况而定
您的期望解决方案是什么?(请具体描述)
    ____________
您希望通过何种主要渠道得到反馈?
电话
电子邮件
短信
书面信函
面谈
您的电子邮箱地址(用于接收反馈)
    ____________
请提供一位紧急联系人的姓名及电话
    ____________
您是否已向其他组织或平台反映过此问题?
如果是,请说明向哪些组织反映过及反馈情况
    ____________
请对您当前问题的紧迫程度进行评分(1分表示不紧迫,5分表示非常紧迫)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否愿意接受后续的跟进或情况核实?
愿意
需要考虑
不愿意
您还有什么其他需要补充说明的情况?
    ____________

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