应急服务登记表

为提升应急响应能力,保障您的安全,请填写以下信息。所有信息将严格保密。
您的姓名
    ____________
性别
出生日期
日期    ____________
身份证号码
    ____________
手机号码
    ____________
常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
您是否与家人共同居住?
紧急联系人姓名
    ____________
紧急联系人电话
    ____________
您是否有需要特别关注的健康状况(如慢性病、过敏史等)?
如有,请简要说明
    ____________
您是否掌握基本的急救知识(如心肺复苏、止血包扎)?
是,且持有证书
是,但未持证
您认为您所在的社区或区域,最可能面临的突发风险类型有哪些?(可多选)
火灾
洪涝/内涝
地震
强台风/暴雨
公共卫生事件(如传染病)
燃气泄漏
交通事故
治安事件
其他
若选择“其他”,请补充说明
    ____________
您家中是否备有应急物资(如急救包、手电筒、应急食品等)?
有,且定期检查更新
有,但未更新
没有
您是否愿意在紧急情况下,作为志愿者协助社区开展应急工作?
非常愿意
视情况而定
不愿意
您希望通过何种渠道接收应急预警和信息?(可多选)
手机短信
社区广播/喇叭
微信群/社区APP
电视/电台
邻居告知
其他
您是否参加过社区或单位组织的应急演练?
经常参加
偶尔参加
从未参加
请对您目前所掌握应急知识的充足程度进行评分(1分表示非常不足,5分表示非常充足)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否需要社区提供定期的应急知识培训或讲座?
非常需要
可有可无
不需要
对于社区应急服务工作,您有何意见或建议?
    ____________
请上传您的紧急医疗信息卡或相关健康证明(可选)
【选择文件】(5MB以内)

22题 | 被引用0次

模板修改
使用此模板创建