股东信息收集表
为完善公司股东信息档案，保障股东权益，请根据实际情况填写本表。
股东姓名
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股东类型
自然人股东
法人股东
其他组织
证件类型（如：身份证、护照、统一社会信用代码）
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证件号码
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证件有效期
日期 ____________
通讯地址
省份
城市
区/县
详细地址
联系电话
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电子邮箱
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成为公司股东的日期
日期 ____________
出资方式
货币出资
实物出资
知识产权出资
土地使用权出资
其他
认缴出资金额（单位：元）
____________
认缴出资期限
日期 ____________
实缴出资金额（单位：元）
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实缴出资日期
日期 ____________
是否为公司董事、监事或高级管理人员
是
否
是否存在股份代持情况
是
否
若存在代持，请说明代持人信息及原因
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股份是否存在质押、冻结或其他权利限制
是
否
若存在权利限制，请简要说明
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是否同意接收公司电子版通知及文件
是
否
指定分红收款银行账户（户名、开户行、账号）
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是否已阅读并理解《公司章程》
是
否
《公司章程》确认日期
日期 ____________
请上传股东身份证明文件（如身份证、营业执照）
【选择文件】(5MB以内)
请上传出资证明相关文件
【选择文件】(5MB以内)
其他需要说明的事项
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股东签名（或盖章）
请在此处签名
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