体检报告收集表
为全面了解您的健康状况，请根据近期体检报告，如实填写以下信息。
姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
体检日期
____________
您的身高（厘米）范围
150以下
150-160
160-170
170-180
180-190
190以上
您的体重（公斤）范围
45以下
45-55
55-65
65-75
75-85
85以上
您的血压（收缩压/舒张压）是否在正常范围（90-140/60-90 mmHg）？
是，均在正常范围
收缩压偏高（> 140）
舒张压偏高（> 90）
收缩压和舒张压均偏高
血压偏低（ <90/60）
您的空腹血糖（mmol/L）水平
正常（ <6.1）
空腹血糖受损（6.1-7.0）
偏高（≥7.0）
未检测此项
您的总胆固醇（TC）水平
正常（ <5.2 mmol/L）
边缘升高（5.2-6.2）
升高（≥6.2）
未检测此项
您的甘油三酯（TG）水平
正常（ <1.7 mmol/L）
边缘升高（1.7-2.3）
升高（≥2.3）
未检测此项
您的肝功能（ALT/AST）是否正常？
是，均正常
ALT偏高
AST偏高
两者均偏高
未检测此项
您的肾功能（肌酐）是否正常？
是，正常
偏高
未检测此项
您的尿常规检查结果
正常
尿蛋白阳性
尿糖阳性
潜血阳性
其他异常
未检测此项
您的血常规（白细胞计数）是否正常？
是，正常
白细胞计数偏高
白细胞计数偏低
未检测此项
心电图检查结果
正常
窦性心律不齐
ST-T改变
其他异常
未检测此项
腹部B超（肝胆胰脾肾）检查结果
未见明显异常
脂肪肝
胆囊结石/息肉
肾结石/囊肿
其他异常
未检测此项
胸部X光/CT检查结果
未见明显异常
肺纹理增粗
肺部结节/阴影
其他异常
未检测此项
您是否有以下既往病史？（可多选）
高血压
糖尿病
冠心病
脑卒中
慢性肝炎
肾脏疾病
肿瘤
其他慢性病
无
您是否有以下生活习惯？（可多选）
吸烟
饮酒
规律运动（每周≥3次）
熬夜（经常晚于23点睡觉）
饮食偏油腻/高盐
无特殊习惯
您近一个月感受到的压力程度（1为无压力，5为压力极大）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您近一个月的睡眠质量如何？（1为很差，5为很好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否对本次体检结果有疑问或需要咨询医生？
是，有疑问
否，无疑问
如有疑问，请简要描述（选填）
____________
请上传您的体检报告关键页或总结页（图片或PDF）
【选择文件】(5MB以内)
您的联系电话（用于后续健康随访，选填）
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