体检报告备案表

请如实填写您的体检报告备案信息，以便我们为您建立健康档案并提供后续服务。

您的姓名

____________

性别

男

女

出生日期

日期 ____________

身份证号码

____________

联系电话

____________

血型

A型

B型

O型

AB型

未知

您的身高（厘米）

<150

150-160

161-170

171-180

181-190

> 190

您的体重（公斤）

<40

40-50

51-60

61-70

71-80

81-90

> 90

您是否有吸烟习惯？

从不吸烟

已戒烟

偶尔吸烟

经常吸烟

您是否有饮酒习惯？

从不饮酒

已戒酒

偶尔小酌

经常饮酒

您是否有以下既往病史？

高血压

糖尿病

心脏病

肝炎

肺结核

哮喘

肾脏疾病

恶性肿瘤

其他慢性病

无

您的直系亲属（父母、兄弟姐妹）是否有以下病史？

高血压

糖尿病

心脏病

恶性肿瘤

遗传性疾病

无

您近一年内是否接受过手术？

是

否

您是否正在服用任何药物？

是

否

您是否对任何药物、食物或物质过敏？

是

否

您近期的睡眠质量如何？

很好

一般

较差

很差

您近期的食欲如何？

很好

一般

较差

很差

您近期的精神状态如何？

精力充沛

一般

感到疲劳

压力很大

您每周进行体育锻炼的频率是？

从不锻炼

1-2次

3-4次

5次及以上

您本次体检的主要目的是？

常规年度体检

入职/入学

特定疾病筛查

健康评估

其他

本次体检日期

日期 ____________

体检机构名称

____________

血压测量结果（高压/低压 mmHg）是否在正常范围？

是

否

未测量

空腹血糖（mmol/L）是否在正常范围？

是

否

未测量

总胆固醇（mmol/L）是否在正常范围？

是

否

未测量

肝功能（ALT/AST）是否在正常范围？

是

否

未测量

肾功能（肌酐/尿素氮）是否在正常范围？

是

否

未测量

心电图检查结果是否正常？

正常

异常

未检查

胸部X光/CT检查结果是否正常？

正常

异常

未检查

腹部B超检查结果是否正常？

正常

异常

未检查

医生总结/建议

____________

请上传本次体检报告完整文件

【选择文件】(5MB以内)

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