卫生检查备案表
为确保卫生管理规范，请您如实填写以下检查备案信息。
被检查单位名称
____________
被检查单位地址
省份
城市
区/县
详细地址
法定代表人/负责人
____________
联系电话
____________
单位类型
餐饮服务
食品生产
食品销售
公共场所
医疗卫生机构
学校/托幼机构
其他
本次检查性质
日常监督检查
专项检查
投诉举报核查
许可现场核查
其他
检查日期
日期 ____________
检查开始时间
时 ____________
分 ____________
检查人员姓名
____________
是否持有有效健康证明
是
否
部分人员持有
卫生许可证/备案凭证是否在有效期内
是
否
不适用
场所环境是否整洁
是
否
是否有病媒生物（鼠、蟑、蝇等）防制措施
是
否
食品原料采购是否索证索票
是
否
不适用
食品贮存是否符合要求（离地离墙、分类存放）
是
否
不适用
食品加工过程是否生熟分开
是
否
不适用
餐饮具清洗消毒是否规范
是
否
不适用
是否配备足够数量的洗手设施
是
否
不适用
废弃物是否日产日清、容器密闭
是
否
通风、采光、照明是否符合要求
是
否
本次检查总体评价
优秀
良好
合格
不合格
发现的主要问题（如无，请填“无”）
____________
整改要求与建议
____________
要求整改完成日期
日期 ____________
被检查单位对检查结果有无异议
无异议
有异议
被检查单位陪同人员签字
____________
检查人员签字
请在此处签名
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