卫生评比备案表
为有效开展卫生评比工作，规范备案流程，请如实填写以下信息。
被检查单位名称
____________
被检查单位地址
省份
城市
区/县
详细地址
单位类型
餐饮服务单位
公共场所（如酒店、商场）
医疗机构
学校/托幼机构
机关/企事业单位
其他
法定代表人/负责人姓名
____________
联系电话
____________
检查日期
日期 ____________
检查时间
时 ____________
分 ____________
检查人员姓名
____________
整体环境卫生状况
优秀
良好
合格
不合格
本次检查发现的主要问题（可多选）
地面/墙面/天花板不洁
垃圾未分类或未及时清运
卫生间/盥洗室卫生差
病媒生物（鼠、蟑、蝇、蚊）防制措施不到位
通风换气不良
消毒记录不完整
从业人员个人卫生不符合要求
食品储存或操作不规范
无证经营或证件过期
其他
问题具体描述（如选择“其他”，请在此说明）
____________
是否已现场责令整改
是
否
责令整改期限
日期 ____________
本次检查是否涉及行政处罚
是
否
行政处罚决定书编号（如有）
____________
请对本次检查中单位的配合程度进行评分（1-5分，1分为极不配合，5分为非常配合）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您有多大可能向其他单位推荐该场所的卫生管理经验？（0-10分，0分=完全不可能，10分=极有可能）
选项1 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
检查人员建议或意见
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本次检查结果是否已向被检查单位反馈
是，已现场口头反馈
是，已出具书面意见
否，待后续处理
接收反馈的被检查单位人员姓名
____________
接收反馈的被检查单位人员职务
____________
检查人员签名
请在此处签名
签名日期
日期 ____________
请上传现场检查照片（最多3张）
【选择文件】(5MB以内)
备案编号（由系统或管理员填写）
____________
备案状态
待审核
已通过
已驳回
审核意见（由审核人员填写）
____________
审核人姓名
____________
审核日期
日期 ____________
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