活动健康信息备案表

为保障活动安全顺利举行，请您如实填写以下健康信息。所有信息将严格保密。

姓名

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性别

男

女

出生日期

日期 ____________

联系电话

____________

您是否为本次活动的工作人员？

是

否

您目前是否有以下症状？发热（体温≥37.3℃）、咳嗽、咽痛、乏力、嗅觉味觉减退等

是

否

活动前14天内，您是否有中高风险地区旅居史？

是

否

不确定

活动前14天内，您是否接触过新冠肺炎确诊病例或无症状感染者？

是

否

不确定

您是否已完成新冠疫苗全程接种？

是

已完成全程接种

已接种部分剂次

未接种

不适用

请填写您最近一次核酸检测的日期

日期 ____________

您是否有已知的食物或药物过敏史？

是

否

如有过敏史，请具体说明

____________

您是否有高血压、心脏病、糖尿病等慢性病史？

是

否

如有慢性病史，请具体说明

____________

您是否有其他需要主办方特别关注的健康状况（如哮喘、癫痫、严重晕车等）？

是

否

如有，请具体说明

____________

活动期间，您是否需要携带特殊药品？

是

否

如需携带，请列出药品名称及用法

____________

您的紧急联系人是否知晓您参与本次活动？

是

否

紧急联系人姓名

____________

紧急联系人电话

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您是否同意在紧急情况下，主办方可将您的健康信息提供给医疗机构？

是，我同意

否，我不同意

您是否已仔细阅读并理解活动安全须知？

是

否

请签名确认以上信息真实有效

请在此处签名

信息填写日期

日期 ____________

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