学籍异动登记表
请如实填写以下学籍异动信息，以便学校相关部门进行审核与备案。
申请人姓名
____________
性别
男
女
学号
____________
所在院系/专业
____________
当前年级/班级
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异动类型
休学
复学
转专业
转学（转入）
转学（转出）
退学
保留学籍
延长学习年限
其他
申请异动生效日期
日期 ____________
申请原因类别
健康原因
家庭原因
应征入伍
创业实践
出国学习
不适应原专业
其他个人原因
申请异动具体原因说明
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预计复学/完成日期（如适用）
日期 ____________
监护人姓名（如适用）
____________
监护人联系电话
____________
是否已与辅导员/班主任沟通
是
否
辅导员/班主任姓名
____________
是否已结清相关费用
是
否
不涉及
已办理手续说明（如图书馆、宿舍、财务等）
____________
请上传相关证明材料（如医院证明、入伍通知等）
【选择文件】(5MB以内)
本人承诺以上信息真实有效，并已知晓学籍异动相关规定。 签名
____________
承诺日期
日期 ____________
学生本人联系电话
____________
学生本人电子邮箱
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