学籍转出备案表
请根据您的实际情况填写本学籍转出备案表，以便学校准确办理相关手续。
学生姓名
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性别
男
女
出生日期
日期 ____________
身份证号码
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原就读学校名称
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原就读年级与班级
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原学籍号
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入学日期
日期 ____________
转出原因
家庭搬迁
父母工作变动
随迁就读
个人原因
其他
若选择“其他”，请说明具体原因
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申请转出日期
日期 ____________
拟转入学校名称
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拟转入学校所在省/市
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监护人（父亲）姓名
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监护人（父亲）联系电话
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监护人（母亲）姓名
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监护人（母亲）联系电话
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家庭现住址
省份
城市
区/县
详细地址
转学材料是否已备齐
是，全部备齐
部分备齐，尚缺材料
尚未准备
已备齐的材料有哪些？（可多选）
学生户口本复印件
监护人身份证复印件
原学校出具的转学证明
学籍信息表（需原校盖章）
房产证明或居住证
其他
请列出尚缺或待办的材料名称
____________
是否需要学校协助开具转学证明
是，需要
否，已自行办理
转出后学籍档案寄送方式
由学校统一邮寄至转入学校
由监护人自提并转交
其他方式
备注或特殊说明
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申请人（监护人）签名
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申请日期
日期 ____________
请上传学生户口本本人页照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传转学申请（手写或打印签字）照片
【选择文件】(5MB以内)
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