社保转出备案表

您好，为办理您的社会保险关系转出手续，请根据实际情况填写本表。以下信息将用于向转入地社保机构备案，请确保真实、准确。

申请人姓名

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性别

男

女

出生日期

日期 ____________

公民身份号码

____________

联系电话

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户籍所在地

省份

城市

区/县

详细地址

原参保单位全称

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原参保地社保经办机构名称

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原个人社保编号

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本次申请转出的险种

基本养老保险

基本医疗保险

失业保险

工伤保险

生育保险

全部险种

申请转出原因

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您是否已在转入地建立社保账户？

是

否

转入地社保经办机构全称

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转入地社保机构地址

____________

转入地社保机构联系电话

____________

您在原参保地的最后缴费月份

日期 ____________

您与原单位是否已办结离职手续？

是，已办结

否，尚未办结

离职日期

日期 ____________

您是否有未清偿的社保欠费？

是

否

如有欠费，请说明欠费险种及金额

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您是否申请打印《参保缴费凭证》？

是

否

本次社保关系转出后，您的医保个人账户余额处理方式是？

随关系转移

申请一次性支取

暂不处理

紧急联系人姓名

____________

紧急联系人电话

____________

与紧急联系人关系

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请上传身份证正反面扫描件

【选择文件】(5MB以内)

请上传与原单位解除/终止劳动关系证明

【选择文件】(5MB以内)

其他需要说明的情况

____________

申请人签名

请在此处签名

申请日期

日期 ____________

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