学籍休学登记表
本表用于在校学生申请办理休学手续。请根据您的实际情况如实填写，以便学校相关部门进行审批。
学生姓名
____________
性别
男
女
学号
____________
所在院系
____________
专业班级
____________
入学日期
日期 ____________
申请休学类型
因病休学
因事休学
创业休学
其他
休学申请事由（请详细说明）
____________
申请休学开始日期
日期 ____________
预计复学日期
日期 ____________
休学期间是否计划离校？
是
否
休学期间常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
休学期间有效联系电话
____________
紧急联系人姓名
____________
紧急联系人电话
____________
紧急联系人与本人关系
父亲
母亲
配偶
其他亲属
朋友
请上传相关证明材料（如医院证明、创业计划书等）
【选择文件】(5MB以内)
是否已与辅导员/班主任沟通？
是
否
辅导员/班主任姓名
____________
是否已结清相关费用（学费、住宿费等）？
是
否
是否已办理宿舍退宿手续？
是
否
不适用
是否已归还所借图书及器材？
是
否
不适用
本人对休学期间学业计划的简要说明（如有）
____________
申请人电子签名
请在此处签名
申请日期
日期 ____________
相关模板
学籍休学登记表
学籍审核登记表
学籍信息登记表
学籍信息登记表
学籍证明登记表
学籍异动登记表
更多免费模板
25题 | 被引用0次
0
模板修改
使用此模板创建