学籍保留登记表

请填写以下信息，以便我们为您办理学籍保留手续。所有信息将严格保密。

学生姓名

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性别

男

女

出生日期

日期 ____________

学号

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所在院系

文学院

理学院

工学院

医学院

商学院

法学院

艺术学院

其他

专业班级

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入学日期

日期 ____________

申请保留学籍的起始日期

日期 ____________

预计复学日期

日期 ____________

保留学籍原因

因病休学

创业实践

出国交流

家庭原因

参军入伍

其他

请详细说明保留学籍的具体原因

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保留学籍期间的联系地址

省份

城市

区/县

详细地址

本人联系电话

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电子邮箱

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紧急联系人姓名

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紧急联系人关系

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紧急联系人电话

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在保留学籍期间，您计划如何安排？

自学相关课程

参加社会实践或工作

治疗或休养

准备升学考试

旅行或体验生活

其他

请简述您的具体计划

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是否已与辅导员或导师沟通？

是

否

是否已结清相关费用？

是

否

请上传相关证明材料（如医院证明、入伍通知书等）

【选择文件】(5MB以内)

申请人签名（请手写签名后拍照上传，并在本栏填写“已上传”）

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申请日期

日期 ____________

您是否了解，在保留学籍期间，不享受在校生的权利与待遇？

是，已了解

否，请说明

其他需要说明的情况

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