学籍补办备案申请表
您好！为办理您的学籍补办事宜，请如实填写以下信息。所有信息将严格保密，仅用于学籍档案重建。
申请人姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
身份证号码
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本人联系电话
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电子邮箱
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现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
申请补办类型
毕业证书
学位证书
成绩单
录取通知书
其他学籍证明
若选择“其他”，请具体说明
____________
原就读学校全称
____________
原就读学校类型
小学
初中
高中/中专
大专/高职
本科
硕士研究生
博士研究生
原所学专业（如无请填“无”）
____________
入学年份
日期 ____________
毕业（或预计毕业）年份
日期 ____________
原学籍号或准考证号是否还记得？
记得
不记得
若记得，请填写原学籍号或准考证号
____________
证书/证明遗失原因
保管不慎遗失
搬家过程中丢失
自然灾害损毁
其他
请简述证书/证明遗失的具体情况（时间、地点等）
____________
是否已在公开发行的报纸上刊登遗失声明？
是，已刊登
否，尚未刊登
请上传身份证正反面扫描件
【选择文件】(5MB以内)
请上传近期一寸免冠证件照
【选择文件】(5MB以内)
请上传遗失声明报纸版面照片（如已刊登）
【选择文件】(5MB以内)
紧急联系人姓名
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紧急联系人电话
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与紧急联系人关系
父母
配偶
子女
兄弟姐妹
其他亲友
补办后证书/证明的领取方式
____________
若选择邮寄，请填写详细收件地址
省份
城市
区/县
详细地址
申请人签名（确认以上信息真实有效）
请在此处签名
申请日期
日期 ____________
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