实验室使用备案表

欢迎填写实验室使用备案表,请根据您的实际情况如实填写,以便我们进行安全管理和服务安排。
申请人姓名
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所属单位/院系
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申请人身份
教师
研究生
本科生
访问学者
其他
学号/工号
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联系电话
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电子邮箱
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申请使用的实验室名称/编号
化学分析实验室(A101)
生物安全实验室(B203)
材料制备实验室(C305)
物理光学实验室(D407)
其他
计划使用开始日期
日期    ____________
计划使用结束日期
日期    ____________
计划每日使用开始时间
时    ____________
分    ____________
计划每日使用结束时间
时    ____________
分    ____________
实验项目/课题名称
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实验涉及的主要仪器设备(可多选)
气相色谱仪
高效液相色谱仪
PCR仪
离心机
烘箱
显微镜
其他
若选择“其他”仪器,请具体说明
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实验涉及的主要试剂或危险品(可多选)
易燃液体(如乙醇、丙酮)
腐蚀性化学品(如酸、碱)
有毒物质
高压气体
生物样本
放射性物质
无危险品
若涉及危险品,请简述其安全存储与使用措施
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是否已接受相关实验室安全培训并获得证书?
是,已获得证书
是,但证书已过期
否,尚未接受
实验过程中是否需要特殊防护(如通风橱、防爆柜)?
若需要特殊防护,请说明具体需求
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实验过程中是否会产生危险废弃物?
若会产生危险废弃物,请说明种类及预计处理方式
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实验期间是否需要使用公共大型设备或预约特定时段?
若需要,请说明设备名称及希望预约的时间
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是否有合作人员共同使用实验室?
若有合作人员,请列出其姓名、单位及联系方式
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是否了解并承诺遵守实验室的所有安全规章制度?
是,完全了解并承诺遵守
部分了解,将尽快学习
指导教师/项目负责人姓名(如适用)
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指导教师/项目负责人意见及签字(可上传文件)
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请上传实验室安全培训合格证书(如有)
【选择文件】(5MB以内)
请上传实验方案或风险评估报告(如有)
【选择文件】(5MB以内)
申请人电子签名
请在此处签名
申请日期
日期    ____________

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