您对以下哪些食物过敏？（可多选）
海鲜（虾、蟹、贝类等）
花生/坚果
牛奶/乳制品
鸡蛋
大豆
小麦/麸质
水果（芒果、桃子等）
其他
您对以下哪些药物过敏？（可多选）
青霉素类抗生素
头孢类抗生素
阿司匹林
布洛芬等非甾体抗炎药
磺胺类药物
麻醉剂
造影剂
其他
您对以下哪些吸入物或环境因素过敏？（可多选）
花粉
尘螨
霉菌
动物毛发/皮屑
蟑螂
香烟烟雾
其他
您对以下哪些接触物过敏？（可多选）
金属（如镍）
乳胶
化妆品/护肤品
染发剂
洗涤剂
植物（如毒藤）
其他
您是否曾因过敏反应而接受过紧急医疗处理（如使用肾上腺素笔、前往急诊室）？
请描述您最严重的一次过敏反应症状（如：皮疹、呼吸困难、休克等）
您目前是否因过敏正在接受任何治疗（如脱敏治疗、服用抗组胺药）？
您的直系亲属（父母、兄弟姐妹、子女）中是否有人有过敏史？
请列出您目前正在长期服用的所有药物（包括处方药、非处方药、保健品）
本人确认以上信息真实准确，并授权医疗机构在必要时使用此信息。请签名