心肺健康检查信息收集表
您好，为了全面评估您的心肺健康状况，请根据您的真实情况填写以下信息。所有数据仅用于医学评估，并将严格保密。
您的姓名
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性别
男
女
出生日期
日期 ____________
身高（厘米，如：175）
____________
体重（公斤，如：65）
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您是否曾被诊断患有心脏疾病？
是
否
不确定
您是否曾被诊断患有肺部疾病（如哮喘、慢阻肺等）？
是
否
不确定
您目前是否有高血压？
是，已确诊
否
不确定
您目前是否有高血脂？
是，已确诊
否
不确定
您目前是否有糖尿病？
是，已确诊
否
不确定
您是否吸烟？
从不吸烟
已戒烟
偶尔吸烟
经常吸烟
您是否饮酒？
从不饮酒
偶尔小酌
经常饮酒
您近期或经常出现以下哪些症状？（可多选）
胸闷或胸痛
心悸或心跳不规律
呼吸困难或气短
头晕或昏厥
咳嗽（尤其夜间或运动后）
腿部水肿
无任何症状
在平地快走或上缓坡时，您是否感到气短？
是，经常
偶尔
很少
从不
您每周进行中等强度以上运动（如快走、跑步、游泳）的频率是？
几乎每天
每周3-5次
每周1-2次
很少或从不
您的直系亲属（父母、兄弟姐妹）中，是否有人在60岁前患有心脏病或中风？
是
否
不清楚
您目前正在长期服用的药物名称（如无，请填“无”）
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您过去一年内是否做过心电图检查？
是
否
您过去一年内是否做过胸部X光或CT检查？
是
否
您是否对任何药物或食物过敏？
是
否
如有过敏，请具体说明过敏原
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您最近的睡眠质量如何？
很好，一觉到天亮
一般，偶尔醒来
较差，经常失眠或早醒
您是否经常感到压力大或焦虑？
经常
偶尔
很少
从不
您希望通过本次检查，最想了解或解决的健康问题是什么？
____________
您的紧急联系人姓名
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紧急联系人电话
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请确认以上信息真实准确，并在下方签名
请在此处签名
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