2026年心肺检查信息收集表

欢迎参与2026年心肺健康专项检查。为全面评估您的心肺健康状况并提供个性化建议,请如实填写以下信息。
您的姓名
    ____________
性别
男
女
出生日期
日期    ____________
身份证号码
    ____________
联系电话
    ____________
常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
您此次参加心肺检查的主要目的是?
年度常规体检
有相关不适症状
家族史筛查
运动能力评估
其他
您是否有高血压病史?
是,已确诊
否
不确定
您是否有高血脂病史?
是,已确诊
否
不确定
您是否有糖尿病史?
是,已确诊
否
不确定
您是否有以下症状?(可多选)
胸闷、胸痛
心悸、心慌
呼吸困难、气短
头晕、晕厥
下肢水肿
咳嗽、咳痰
无上述症状
您是否吸烟?
从不吸烟
已戒烟
偶尔吸烟
经常吸烟
您是否饮酒?
从不饮酒
偶尔饮酒
经常饮酒
已戒酒
您每周进行规律体育锻炼的频率是?
几乎不锻炼
1-2次
3-4次
5次及以上
您是否有心脏疾病(如冠心病、心律失常等)家族史?
是
否
不清楚
您是否有肺部疾病(如哮喘、慢阻肺等)家族史?
是
否
不清楚
您目前正在长期服用哪些药物?(请注明药名,如无请填“无”)
    ____________
您是否曾做过心脏相关检查(如心电图、心脏彩超、冠脉CTA等)?
是,结果异常
是,结果正常
否
您是否曾做过肺部相关检查(如胸片、肺功能等)?
是,结果异常
是,结果正常
否
您最近一次测量血压的结果是?
正常( <140/90 mmHg)
偏高(≥140/90 mmHg)
未测量/不清楚
您最近一次测量空腹血糖的结果是?
正常( <6.1 mmol/L)
偏高(≥6.1 mmol/L)
未测量/不清楚
请描述您对本次心肺检查的具体期望或关注点(选填)
    ____________
请上传您过往相关的重要检查报告(如心电图、胸片、心脏彩超等,支持图片或PDF格式,非必填)
【选择文件】(5MB以内)
本人确认以上所填信息均真实有效,并同意将信息用于本次心肺健康评估。请在此签名。
请在此处签名

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