单位/经营主体名称
食品生产企业
食品加工小作坊
餐饮服务单位
食品销售单位
集体用餐配送单位
其他
主要经营业态
生产加工
餐饮服务（堂食）
餐饮服务（外卖）
食品销售（预包装）
食品销售（散装）
现制现售
其他
经营的食品主要类别（可多选）
粮食加工品
肉制品
乳制品
饮料
方便食品
糕点
餐饮菜肴
食用农产品
冷冻饮品
其他
从业人员总数
5人及以下
6-20人
21-50人
51人及以上
是否建立了从业人员健康管理制度和培训制度？
是，已建立并执行
是，已建立但执行不到位
否，未建立
食品原料采购是否执行索证索票制度？
全部索证索票，记录完整
部分索证索票
未执行索证索票
是否定期检查库存食品，及时清理变质或超过保质期的食品？
是否具备与经营品种、数量相适应的清洗、消毒、保洁设施？
是否实行生熟分开、成品与半成品分开、食品与杂物分开？
是否有防止鼠类、昆虫等有害生物侵入的设施（如纱窗、挡鼠板）？
负责人承诺：以上所填内容真实、准确、完整，并愿意承担相应法律责任。