违规电器备案登记表
为加强安全管理，规范电器使用，请如实填写以下信息进行备案。
备案申请人姓名
____________
申请人所属部门/学院
行政部
技术部
市场部
后勤部
学生宿舍
其他
申请人联系电话
____________
电器存放/使用地点类型
办公室
实验室
员工宿舍
学生宿舍
公共区域
其他
具体房间号/位置
____________
备案电器类型（可多选）
电热水壶
电饭煲/电煮锅
电磁炉
电热毯
电暖器/小太阳
电吹风（大功率）
电熨斗
电烤箱/微波炉
洗衣机（非公用）
冰箱（非公用）
其他
若选择“其他”，请具体说明电器名称
____________
电器品牌
美的
苏泊尔
九阳
格力
小米
其他品牌
不详
电器型号/规格
____________
额定功率
500W以下
501W-1000W
1001W-1500W
1501W-2000W
2000W以上
电器来源
个人购买
单位配发
他人赠与
其他
购买/获取日期
日期 ____________
预计使用频率
每天使用
每周数次
每月数次
偶尔使用
仅备用
主要用途
生活烹饪
取暖
个人护理
实验辅助
工作所需
其他
使用时的安全措施（如：使用专用插座、有人看管、远离易燃物等）
____________
是否了解本场所的电器使用安全规定？
是，完全了解
大致了解
不太了解
完全不了解
是否已配备或计划配备灭火器？
已配备在附近
计划配备
暂无计划
不清楚
安全责任人（非本人时填写）
____________
安全责任人联系电话
____________
您是否承诺遵守安全规定，并承担因违规使用导致的一切责任？
是，我承诺
否
请上传电器实物照片（能清晰显示品牌型号）
【选择文件】(5MB以内)
请上传购买凭证或合格证照片（如有）
【选择文件】(5MB以内)
备案日期
日期 ____________
申请人电子签名（确认以上信息真实有效）
请在此处签名
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