夜不归宿登记表

为保障学生安全及规范管理，请如实填写以下信息。

姓名

____________

性别

男

女

学号

____________

所在院系

文学院

理学院

工学院

商学院

医学院

艺术学院

其他

班级

____________

宿舍楼栋及房间号

____________

计划夜不归宿的日期

日期 ____________

预计离校时间

时 ____________

分 ____________

预计返校时间

时 ____________

分 ____________

夜不归宿类型

回家

校外实习/实践

亲友探访

就医

其他个人事务

夜不归宿期间的具体去向地址

省份

城市

区/县

详细地址

夜不归宿事由详细说明

____________

紧急联系人姓名

____________

紧急联系人关系

____________

紧急联系人电话

____________

是否已告知辅导员/班主任

是

否

辅导员/班主任姓名

____________

是否已征得家长/监护人同意

是

否

离校期间是否携带贵重物品

是

否

若携带，请简要说明物品

____________

离校期间宿舍门窗、水电是否已检查关闭

是，已检查关闭

否，尚未检查

本人是否已知晓并承诺遵守学校相关安全管理规定

是，已知晓并承诺遵守

否

申请人电子签名

请在此处签名

申请日期

日期 ____________

同行人员姓名及联系方式（如无则填“无”）

____________

返校后是否需要向宿舍管理员报到

是

否

本次登记信息是否准确无误

是，信息准确

否，需要修改

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