归宿登记收集表

欢迎填写此表,帮助我们了解您的归宿相关信息,以便为您提供更好的服务。请根据您的实际情况如实填写。
您的姓名
    ____________
性别
保密
出生日期
日期    ____________
身份证号码
    ____________
联系电话
    ____________
户籍地址
省份
城市
区/县
详细地址
现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
现居住地址类型
自有房产
租赁住房
单位宿舍
亲友家
其他
紧急联系人姓名
    ____________
紧急联系人电话
    ____________
与紧急联系人关系
配偶
父母
子女
兄弟姐妹
其他亲属
朋友
同事
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科
硕士及以上
政治面貌
群众
共青团员
中共党员
民主党派
无党派人士
职业状态
在校学生
在职
待业/求职中
退休
自由职业
其他
工作单位或就读学校
    ____________
主要收入来源
工资薪金
经营所得
投资理财
退休金/养老金
家庭供养
社会救助
其他
健康状况
良好
一般
有慢性病(需长期服药)
有残疾
其他
您需要或希望社区提供哪些服务?(可多选)
老年照料
儿童托管
健康咨询/体检
文化活动
就业指导
法律援助
心理疏导
其他
是否在本社区常住(指一年内居住超过6个月)
是否为本社区户籍
是否加入社区微信群或关注社区公众号
是,已加入/关注
否,但愿意加入/关注
否,暂不考虑
您的特长或可以参与社区志愿服务的领域(如医疗、教育、维修、文艺等)
    ____________
您对社区建设或服务的意见与建议
    ____________
请上传身份证正反面照片(可选,用于信息核验)
【选择文件】(5MB以内)
承诺:本人保证以上所填信息真实、准确、完整。
请在此处签名

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