本表旨在了解您的基本情况与需求，以便为您提供更合适的支持与服务。所有信息将严格保密。
您的受教育程度是？
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科
硕士及以上
您目前的主要生活来源是？
个人收入
家庭供养
社会救助/低保
养老保险/退休金
其他
您的残疾类别是？
视力残疾
听力残疾
言语残疾
肢体残疾
智力残疾
精神残疾
多重残疾
您的致残时间是？
先天
0-6岁
7-18岁
19-60岁
60岁以后
您目前主要面临哪些生活困难？（可多选）
行动不便
沟通交流
生活自理
经济压力
社会融入
就医困难
就业困难
其他
您目前是否在就业？
是，稳定就业
是，灵活/临时就业
否，正在寻找工作
否，无就业意愿
您目前是否享有以下康复服务？
社区康复
机构康复
家庭医生签约服务
未享有任何康复服务
您目前使用或需要以下哪些辅助器具？（可多选）
轮椅
拐杖/助行器
助听器
盲杖/语音设备
假肢/矫形器
生活自助具
暂时不需要
您目前的住房状况是？
自有产权住房
租赁住房
与亲属同住
保障性住房
其他
您的住房是否进行了无障碍改造？
是，已全面改造
是，部分改造
否，但需要改造
否，不需要改造
您日常出行主要依靠？
家人协助
公共交通
无障碍出租车/网约车
自驾/电动轮椅
很少出行
您对社区/周边的无障碍环境（如坡道、盲道、电梯等）满意吗？
您希望获得哪些方面的支持或培训？（可多选）
职业技能培训
心理疏导与支持
社会交往能力
康复知识与技能
政策法规咨询
文化娱乐活动
其他