活动安全登记表

为确保活动安全、顺利进行,请参与者如实填写以下信息。所有信息将严格保密,仅用于活动安全备案与紧急联络。
您的姓名
    ____________
性别
保密
出生日期
日期    ____________
身份证号码
    ____________
手机号码
    ____________
常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
紧急联系人姓名
    ____________
紧急联系人电话
    ____________
您与紧急联系人的关系
父母
配偶
子女
兄弟姐妹
朋友
其他
您参与本次活动的方式
个人报名
团队报名
受邀嘉宾
工作人员
若为团队报名,请填写团队名称
    ____________
您是否已购买本次活动相关的意外伤害保险?
是,已购买
否,未购买
不确定
您是否有已知的、可能影响活动参与的健康状况(如心脏病、高血压、哮喘、严重过敏等)?
不确定
如有,请简要说明(若无,请填写“无”)
    ____________
您对哪些活动环节可能存在安全风险有所了解或担忧?(可多选)
户外徒步/登山
水上项目
高空项目
篝火晚会
集体用餐
夜间活动
交通往返
其他(请说明)
无特别担忧
请说明您选择“其他”的具体风险
    ____________
您是否了解并同意遵守活动组织方发布的《安全须知》与《免责声明》?
是,已阅读并同意
否,尚未阅读
需要工作人员解释
在紧急情况下,您是否授权活动组织方根据现场情况采取必要的医疗救助措施?
是,完全授权
否,需先联系紧急联系人
仅限非侵入性措施
您希望以何种方式接收活动安全提醒与紧急通知?(可多选)
短信
电话
微信群消息
电子邮件
现场广播
您是否携带了需要特殊关照的同行人员(如儿童、老人、行动不便者)?
如有,请说明同行人员数量及基本情况(若无,请填写“无”)
    ____________
请上传您的健康码/行程码截图(如活动要求)
【选择文件】(5MB以内)
请上传已签署的《安全责任承诺书》(如有模板,请下载填写后上传)
【选择文件】(5MB以内)
请确认以上信息真实有效,并签署您的姓名
请在此处签名

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