家长投诉登记表

尊敬的家长,您好!为妥善处理您的意见与建议,保障学生权益,请您详细填写以下信息。我们将严格保密,并及时跟进处理。
您是学生的?
父亲
母亲
祖父母/外祖父母
其他监护人
学生姓名
    ____________
学生所在年级
幼儿园
小学一年级
小学二年级
小学三年级
小学四年级
小学五年级
小学六年级
初中一年级
初中二年级
初中三年级
高中一年级
高中二年级
高中三年级
其他
学生所在班级
    ____________
您的姓名
    ____________
您的联系电话
    ____________
投诉主要涉及哪方面?
教学质量
教师行为
校园安全
同学关系/校园欺凌
收费问题
餐饮/住宿
行政管理
其他
请简要描述投诉的核心问题(一句话概括)
    ____________
请详细描述事件经过、时间、地点、涉及人员等
    ____________
您是否已尝试与以下人员或部门沟通?
班主任
任课老师
年级组长
学校行政部门
校长/副校长
尚未沟通
沟通的结果或对方的回应是什么?
    ____________
您希望如何处理此事?
要求相关人员道歉
要求调查并给出解释
要求改善相关情况
要求对相关人员进行处理
要求经济补偿
其他诉求
您的具体诉求或期望的解决方案是什么?
    ____________
为辅助调查,您是否可以提供相关证据?(可选)
照片
录音
视频
聊天记录截图
文件/单据
暂无
请上传相关证据材料(如有)
【选择文件】(5MB以内)
您希望以何种方式接收处理反馈?
电话回访
短信通知
电子邮件
书面函件
面谈沟通
接收反馈的联系方式(如选择电话/短信/邮件/面谈,请填写对应信息)
    ____________
您是否愿意透露个人信息以便我们更高效地联系与处理?
愿意,信息已填写
希望匿名投诉
其他需要补充说明的情况
    ____________
请您对本次投诉处理服务的预期满意度进行评分(1分非常不满意,5分非常满意)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
投诉日期
日期    ____________

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