居民年龄信息收集表

本表旨在收集居民年龄相关信息,用于社区服务规划与资源调配。所有信息将严格保密,仅用于统计分析。感谢您的参与。
您的姓名
    ____________
您的性别
不愿透露
您的出生日期
日期    ____________
您目前所处的年龄段
18岁以下
18-25岁
26-35岁
36-45岁
46-55岁
56-65岁
66岁及以上
您的最高学历
初中及以下
高中/中专
大专
本科
硕士及以上
您的婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
您目前的主要职业状态
在校学生
在职工作
待业/求职中
退休
自由职业/个体经营
家庭主妇/主夫
您在本社区的居住时长
1年以下
1-5年
6-10年
11-20年
20年以上
您目前的家庭结构
独居
夫妻二人
与子女同住
三代同堂
与朋友/他人合租
您日常获取信息的主要渠道是?(可多选)
电视/广播
报纸/杂志
手机/电脑网络
社区公告/宣传栏
亲友/邻居交流
其他
您对社区目前为老年人(如60岁以上)提供的服务(如活动、关怀)满意度如何?(1分表示非常不满意,5分表示非常满意)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对社区目前为青少年/儿童提供的服务(如托管、活动)满意度如何?(1分表示非常不满意,5分表示非常满意)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您希望社区未来增加哪些与年龄阶段相关的服务或活动?(可多选)
老年健康讲座/义诊
青少年兴趣班/辅导
亲子活动/育儿指导
中青年职业技能培训
文体娱乐活动(如舞蹈、棋牌)
心理咨询/疏导服务
法律援助咨询
其他
您是否愿意参与社区组织的志愿者活动?
非常愿意
视情况而定
暂时没有时间
不愿意
如果您愿意参与志愿者活动,您希望参与哪一类型的服务?(如:活动协助、知识分享、邻里关怀等)
    ____________
您认为不同年龄段居民之间(如老年人与年轻人)的交流互动是否充分?
非常充分
比较充分
一般
不太充分
非常缺乏
对于促进社区内不同年龄段居民的融合,您有什么建议或想法?
    ____________
您有多大可能向您的亲友推荐我们社区?(0分表示完全不可能,10分表示极有可能)
选项1 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
您的联系方式(电话/微信,选填,用于后续活动通知)
    ____________

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