居民信息补全收集表

您好!为完善社区基础信息库,更好地为您提供社区服务,请协助填写此份信息补全表。所有信息将严格保密,仅用于社区管理与服务。
住户姓名
    ____________
与户主关系
户主本人
配偶
子女
父母
其他亲属
非亲属
性别
出生日期
日期    ____________
身份证号码
    ____________
政治面貌
中共党员
共青团员
民主党派
群众
民族
汉族
回族
满族
蒙古族
藏族
维吾尔族
壮族
苗族
其他
联系电话
    ____________
文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科
硕士及以上
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
就业状态
在职
退休
学生
待业/失业
自由职业
其他
工作单位/就读学校
    ____________
是否常住本地址
是,常住
否,偶尔居住
否,即将搬离
户籍所在地
省份
城市
区/县
详细地址
是否为本市户籍
房屋性质
自有产权
租赁
借住
单位宿舍
其他
是否拥有私家车
主要出行方式
步行/自行车
公共交通
私家车
电动车/摩托车
其他
您希望社区优先提供或改善哪些服务?(可多选)
养老服务
儿童托管
文体活动
医疗服务
便民维修
环境卫生
社区安全
就业指导
其他
是否已接种新冠疫苗(加强针)
是,已完成
是,部分接种
否,因身体原因未接种
否,其他原因
是否有慢性病史(如高血压、糖尿病等)
不清楚
是否为本社区志愿者
否,但有意向
主要生活来源
工资收入
退休金/养老金
经营收入
投资收益
子女赡养
社会救助
其他
紧急联系人姓名
    ____________
紧急联系人电话
    ____________
您是否愿意接受社区通过电话或微信进行信息核实与服务通知?
愿意
不愿意
仅接受重要通知
微信号(选填,用于接收社区通知)
    ____________
请上传身份证正面照片(用于信息核对)
【选择文件】(5MB以内)

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