您好！为更好地为您提供社区关怀与服务，请协助填写以下信息。我们将严格保密您的个人信息。
您的居住状况是？
独居
与配偶同住
与子女同住
与亲友同住
住养老机构
您目前的身体健康状况如何？
良好，生活完全自理
一般，需要部分协助
较差，需要长期照料
您是否患有以下慢性疾病？（可多选）
高血压
糖尿病
心脏病
关节炎/骨质疏松
脑血管疾病
慢性呼吸系统疾病
无
其他（请说明）
您是否享受以下社会保障？
城镇职工基本养老保险
城乡居民基本养老保险
企业/职业年金
无
您是否享受以下医疗保障？
城镇职工基本医疗保险
城乡居民基本医疗保险
公费医疗
商业医疗保险
无
您的主要经济来源是？
退休金/养老金
子女赡养
个人储蓄/投资
低保/社会救助
其他
您希望社区提供哪些服务或活动？（可多选）
定期健康检查/义诊
助餐/送餐服务
居家清洁/维修协助
文化娱乐活动（如棋牌、书画）
心理慰藉/陪伴聊天
法律援助咨询
日间照料
暂时不需要