您目前的身体健康状况如何？
良好，生活完全自理
一般，需要部分协助
较差，需要较多照料
您是否患有以下慢性疾病？（可多选）
高血压
糖尿病
心脏病
关节炎/骨质疏松
视力/听力障碍
其他
无
您日常的用餐问题如何解决？
自己做饭
子女/亲友送餐
社区助餐/送餐
外出就餐
其他
您日常与谁联系较多？（可多选）
子女
其他亲友
邻居
社区工作人员
志愿者
很少与人联系
您是否知道并会使用紧急呼叫设备（如呼叫器、智能手环）？
您对社区提供的老年服务（如健康讲座、文娱活动）了解吗？
非常了解并经常参加
了解一些，偶尔参加
听说过，但没参加过
完全不了解
您希望社区或社会为您提供哪些方面的帮助？（可多选）
定期健康检查
上门家政服务
陪同就医
心理关怀/聊天
文娱活动
法律援助
其他
您主要的经济来源是？
退休金/养老金
子女赡养
政府补贴
个人积蓄
其他