居民健康信息与生活禁忌收集表

为了更好地了解您的健康状况,以便在社区服务中提供更贴心的关怀与支持,请您如实填写以下信息。所有信息将严格保密,仅用于社区健康管理。
您的姓名
    ____________
性别
保密
出生日期
日期    ____________
联系电话
    ____________
常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
您的血型是?
A型
B型
O型
AB型
不清楚
您是否有以下已知的慢性疾病史?
高血压
糖尿病
心脏病
哮喘
过敏性疾病
其他
您是否有以下药物或食物过敏史?
青霉素等抗生素
海鲜
花生/坚果
花粉/尘螨
其他
您是否有特殊的饮食禁忌(如宗教、文化或个人选择)?
素食
清真
不吃猪肉
无麸质饮食
无特殊禁忌
您是否饮酒?
从不
偶尔
经常
您是否吸烟?
从不
已戒烟
偶尔
经常
您是否有运动习惯?
每周3次以上
每周1-2次
偶尔
很少或没有
您是否有特殊的作息习惯(如夜班、长期熬夜等)?
正常作息
经常熬夜
倒班工作
其他
在紧急情况下,您希望我们优先联系谁?
配偶
子女
父母
兄弟姐妹
其他亲属
朋友/邻居
紧急联系人姓名
    ____________
紧急联系人电话
    ____________
您是否愿意在社区活动中,让我们知晓并避开您的禁忌?
是,请完全避开
是,但可提前沟通
不需要特殊照顾
视活动内容而定
除上述情况外,您还有其他需要我们特别注意的健康状况或生活禁忌吗?(如行动不便、特殊心理需求等)
    ____________
您是否同意社区将您的核心健康信息(如过敏史、紧急联系人)提供给合作的医疗机构或急救人员?
完全同意
部分同意(仅限紧急情况)
不同意
需要进一步了解
本次信息填写日期
日期    ____________
请确认以上信息属实并签名
请在此处签名

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