居民缴费信息收集表
您好！为了便捷、准确地收集您的缴费信息，请您根据实际情况填写本表。所有信息仅用于缴费核对与管理，我们将严格保密。
住户姓名
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联系电话
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详细住址（楼栋号、单元号、门牌号）
省份
城市
区/县
详细地址
本次缴费类型
物业管理费
车位管理费
水电燃气费
采暖费
垃圾清运费
其他
若选择“其他”，请具体说明缴费类型
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缴费周期起始日期
日期 ____________
缴费周期截止日期
日期 ____________
本次应缴金额（元）
____________
支付方式
线上支付（微信/支付宝）
银行转账
现金支付
代扣代缴
是否需要开具发票
是
否
若需发票，请填写发票抬头
____________
若需发票，请填写纳税人识别号
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实际缴费日期
日期 ____________
缴费状态
已缴清
部分缴纳
未缴纳
若为部分缴纳，请填写已缴金额（元）
____________
本次缴费的经办人（如非本人）
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经办人联系电话
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对本次缴费流程的便捷性评价
非常便捷
比较便捷
一般
不太便捷
非常不便捷
对缴费通知方式的满意度
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
您更倾向于通过哪些渠道接收缴费通知？
社区公告栏
微信群/公众号
短信
电话通知
上门通知单
其他
若选择“其他”通知渠道，请具体说明
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您认为当前的缴费周期设置是否合理？
非常合理
比较合理
一般
不太合理
非常不合理
关于缴费周期或方式，您有何建议？
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您的电子邮箱（用于接收电子账单或通知）
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是否愿意授权自动续费/代扣？
愿意
不愿意
需要考虑
请上传本次缴费的支付凭证截图（如转账记录、收据照片等）
【选择文件】(5MB以内)
备注（如有其他需要说明的情况）
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