灾害救助备案表
本表用于收集受灾情况及救助需求信息，以便相关部门及时提供有效援助。请如实填写。
受灾人员姓名
____________
性别
男
女
身份证号码
____________
联系电话
____________
灾害发生日期
日期 ____________
灾害类型
洪涝
干旱
地震
台风
山体滑坡
冰雹
雪灾
其他
灾害发生详细地址
省份
城市
区/县
详细地址
当前居住状态
在自有房屋居住
在临时安置点居住
投亲靠友
其他
是否有人员伤亡
无
有（轻伤）
有（重伤）
有（死亡）
主要财产损失情况（可多选）
房屋倒塌
房屋严重损坏
房屋一般损坏
农作物绝收
农作物减产
牲畜死亡
生产工具损毁
家庭财产损毁
其他
直接经济损失预估（元）
____________
当前急需的救助类型
口粮
饮用水
衣被
临时住所
医疗救助
生活用品
其他
家庭成员中需特殊照顾的人员情况（如老人、儿童、孕妇、残疾人等）
____________
已获得的救助来源（可多选）
政府救助
社会捐赠
保险理赔
亲友资助
尚未获得
其他
家庭主要收入来源是否中断
是
否
目前面临的最大困难
____________
是否需要心理援助
是
否
是否需要法律援助
是
否
紧急联系人姓名
____________
紧急联系人电话
____________
请上传身份证件照片（正面）
【选择文件】(5MB以内)
请上传灾害现场照片（如有）
【选择文件】(5MB以内)
其他需要说明的情况
____________
本人承诺以上信息属实，并签字确认
请在此处签名
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