高龄补贴登记表
您好！为准确高效地为您办理高龄补贴，请根据实际情况填写以下信息。我们承诺对您的个人信息严格保密。
申请人姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
身份证号码
____________
申请人类别
本地户籍
外地户籍但长期居住本地
其他
户籍所在地
省份
城市
区/县
详细地址
现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
联系电话
____________
您目前的居住状况是？
独居
与配偶同住
与子女同住
在养老机构居住
其他
您目前的健康状况是？
健康，生活完全自理
基本健康，生活可自理
部分失能，需要部分照料
完全失能，需要完全照料
您主要的经济来源有哪些？（可多选）
退休金/养老金
子女赡养
政府补贴/低保
个人积蓄/投资
劳动收入
其他
您是否已享受其他政府养老补贴或津贴？
是，请注明
否
紧急联系人姓名
____________
紧急联系人电话
____________
与紧急联系人关系
子女
配偶
其他亲属
朋友/邻居
社区工作人员
您是否同意社区工作人员上门核实信息？
同意
不同意
申请日期
日期 ____________
您希望通过何种方式接收补贴？
银行卡
社保卡金融账户
存折
现金
银行卡/存折开户行
____________
银行卡/存折账号
____________
请上传身份证正反面照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传户口簿首页及本人页照片
【选择文件】(5MB以内)
如为外地户籍，请上传本地居住证或长期居住证明
【选择文件】(5MB以内)
您从何种渠道了解到高龄补贴政策？
社区宣传
亲友告知
电视/广播
网络/新媒体
其他
其他需要说明的情况（如无请填“无”）
____________
申请人签名（或按手印）
请在此处签名
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