本表旨在收集必要信息，以便为您提供准确、专业的残疾鉴定评估服务。请根据您的实际情况如实填写。
申请鉴定类别
视力残疾
听力残疾
言语残疾
肢体残疾
智力残疾
精神残疾
多重残疾
您本次申请鉴定的主要目的是？
首次申领残疾证
残疾等级变更
证件到期换证
证件遗失补办
其他
目前日常活动自理能力情况（可多选）
完全自理
部分自理（如进食、穿衣需少量帮助）
大部分依赖他人（如洗漱、如厕需较多帮助）
完全依赖他人
您使用过哪些辅助器具？（可多选）
轮椅
拐杖/助行器
助听器
假肢/矫形器
盲杖/助视器
沟通板/辅助交流设备
无障碍设施（如坡道、扶手）
其他
未使用过
您目前是否在工作或学习中？
是，全职
是，兼职
否，在家
否，在康复/疗养机构
其他情况
您主要的出行方式是？
独立出行（如自驾、公共交通）
在家人/朋友协助下出行
使用无障碍交通工具
基本不出行
您是否同意在必要时，由鉴定机构向您的医疗机构调取相关病历资料？