残疾等级备案表
本表用于收集个人残疾状况信息，以便进行等级评定与备案。请根据您的实际情况如实填写。
申请人姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
身份证号码
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联系电话
____________
户籍地址
省份
城市
区/县
详细地址
现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
残疾类别
视力残疾
听力残疾
言语残疾
肢体残疾
智力残疾
精神残疾
多重残疾
致残时间
先天
后天（请继续填写致残日期）
后天致残日期
日期 ____________
致残主要原因
疾病
意外伤害
遗传
其他
若为其他原因，请说明
____________
目前是否持有残疾证
是
否
现有残疾证编号
____________
生活自理能力
完全自理
部分自理（需少量帮助）
不能自理（需大量或全部帮助）
主要经济来源
个人劳动收入
家庭供养
社会救助（如低保）
其他
目前使用的主要辅助器具（可多选）
轮椅
拐杖/助行器
助听器
假肢/矫形器
盲杖/导盲设备
无障碍设施（如坡道）
其他
无
若为其他辅助器具，请具体说明
____________
是否享受过康复服务
是
否
曾接受过何种康复服务（如：物理治疗、职业培训等）
____________
目前就业状况
在业
未就业
退休
在校学生
其他
主要社会活动参与情况
经常参与
偶尔参与
很少参与
无法参与
紧急联系人姓名
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紧急联系人电话
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与紧急联系人关系
配偶
子女
父母
兄弟姐妹
其他亲属
朋友/邻居
请上传身份证正反面扫描件
【选择文件】(5MB以内)
请上传近期一寸免冠照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传相关医学诊断证明或病历材料
【选择文件】(5MB以内)
其他需要说明的情况
____________
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